La riapertura delle scuole nel mondo suggerisce come contenere il virus

All’inizio della primavera le scuole di tutto il mondo hanno chiuso. Ad aprile 1,5 miliardi di studenti erano ormai costretti a restare in casa in seguito alle restrizioni imposte per proteggere la popolazione dal covid-19. In molti paesi queste misure rigide hanno permesso di rallentare la diffusione del Sars-cov-2, il virus che provoca il covid-19. Tuttavia, con il passare delle settimane e dei mesi, i pediatri e gli insegnanti hanno cominciato a esprimere il timore che la chiusura delle scuole stesse producendo più danni che benefici, soprattutto perché sembrava che raramente i bambini sviluppassero forme gravi della malattia.

In una lettera aperta pubblicata a giugno e firmata da più di 1.500 medici del Royal college of paediatrics and child health del Regno Unito (Rcpch), si legge che una chiusura prolungata delle scuole rischia “di compromettere la crescita di un’intera generazione di ragazzi”. Spesso l’istruzione a distanza è solo un’ombra sbiadita di quella in classe. Inoltre costringe molti genitori a dividersi tra il lavoro e la cura dei figli. Con la chiusura della scuole i bambini delle famiglie più povere, che dipendono dai pasti scolastici, hanno cominciato a patire la fame. E c’è stato anche un aumento degli abusi in famiglia, perché il personale scolastico non era più in grado d’individuare e denunciare i primi segni delle violenze. Così si è allargato il coro di esperti che chiedeva di riportare i bambini a scuola.

All’inizio di giugno più di venti paesi hanno deciso di farlo (altri, tra cui Taiwan, Nicaragua e Svezia, non hanno mai chiuso le scuole). È stato un enorme esperimento. Alcune scuole hanno imposto forti limitazioni al contatto tra i bambini, mentre altre hanno lasciato che gli alunni giocassero liberamente. In alcuni casi le mascherine erano obbligatorie, in altri facoltative. Alcune scuole hanno chiuso temporaneamente ogni volta che uno studente contraeva il covid-19, mentre altre sono rimaste aperte anche dopo il contagio di molti bambini e insegnanti, limitandosi a imporre la quarantena alle persone infette e a chi era entrato in contatto con loro.

I dati sui risultati di questo esperimento sono scarsi. “È frustrante”, ammette Kathryn Edwards, pediatra e infettivologa della facoltà di medicina dell’università di Vanderbilt, negli Stati Uniti, che ha seguito la riapertura delle scuole di Nashville, frequentate da più di 86mila studenti. L’assistente di Edwards ha passato trenta ore alla ricerca di dati (per esempio per capire se gli studenti più giovani trasmettono più difficilmente il virus o se dopo le riaperture ci sono stati dei focolai), ma ha trovato pochi elementi per valutare il rischio di contagio all’interno delle scuole.

Science ha analizzato le strategie per la riapertura – dal Sudafrica alla Finlandia, passando per Israele – e sono emerse alcune tendenze incoraggianti. Nel complesso sembra che la combinazione di obbligo di indossare la mascherina, suddivisione degli studenti in piccoli gruppi e rispetto del distanziamento fisico riesca a garantire la sicurezza delle scuole e delle comunità. È raro che i bambini si contagino tra loro o portino il virus a casa. Tuttavia, riaprire in sicurezza, concordano gli esperti, non dipende solo dalle misure prese nelle scuole, ma anche dalla quantità di virus presente nella comunità, che influenza la probabilità che studenti e personale portino il covid-19 in classe. “I contagi all’interno delle scuole sono inevitabili”, sottolinea Otto Helve, infettivologo e pediatra dell’Istituto per la salute finlandese. “Ma ci sono anche buone notizie”. Per ora, con qualche cambiamento nella routine scolastica, i benefici della frequenza sembrano superare i rischi, almeno dove i tassi di contagio sono bassi e le autorità s’impegnano a individuare e isolare le persone infette e i loro contatti più stretti.

Quant’è probabile che i bambini contraggano e trasmettano il virus?
Diversi studi hanno dimostrato che in generale, rispetto agli adulti, chi ha meno di 18 anni ha la metà o anche un terzo delle probabilità di contrarre il virus. Il rischio è ancora più basso per i più piccoli. Il motivo di questa differenza resta oggetto di studi. I dati raccolti a Crépy-en-Valois, un comune alla periferia di Parigi con 15mila abitanti, confermano che la giovane età riduce il rischio d’infezione e trasmissione.

All’inizio di febbraio, quando due insegnanti delle superiori avevano manifestato disturbi respiratori lievi, nessuno aveva pensato che si trattasse di covid-19. Era la stagione dell’influenza, e le autorità sanitarie erano ancora convinte che il nuovo coronavirus fosse sostanzialmente confinato alla Cina. Solo il 25 febbraio, dopo il ricovero di uno dei loro contatti in un ospedale parigino, i due insegnanti hanno scoperto di aver contratto il Sars-cov-2. Per almeno dodici giorni, prima dell’inizio della pausa invernale (14 febbraio) e prima che il governo francese introducesse alcune misure precauzionali, il virus si era diffuso all’interno della scuola.

Alla fine di marzo Arnaud Fontanet, epidemiologo dell’istituto Pasteur, ha avviato una ricerca insieme ai suoi colleghi a Crépy-en-Valois, per ottenere dati precisi sulla diffusione del virus all’interno delle scuole e del centro abitato. I test sugli anticorpi fatti nella scuola superiore hanno mostrato che il 38 per cento degli alunni, il 43 per cento degli insegnanti e il 59 per cento del personale era entrato in contatto con il virus (a quel punto molte persone legate alla scuola erano state ricoverate con complicanze dovute al covid-19). Su sei scuole elementari esaminate i ricercatori hanno scoperto che tre bambini avevano continuato a frequentare la scuola dopo essere stati contagiati, probabilmente dai familiari. Tuttavia sembrava che non avessero trasmesso il virus a nessuno dei contatti stretti.

“Ci sono ancora elementi da verificare”, ammette Fontanet, che il 23 aprile ha condiviso i dati raccolti nella scuola superiore e il 29 giugno quelli delle elementari. A quanto pare gli studenti più grandi “devono fare attenzione. Sviluppano forme lievi della malattia, ma sono contagiosi”. I ragazzi di 11 o 12 anni, invece, “probabilmente non trasmettono il virus con grande frequenza. A scuola sono molto vicini tra loro, ma a quanto pare questo non è sufficiente” a diffondere il covid-19. Tuttavia gli scienziati sottolineano che i bambini hanno più contatti rispetto agli adulti, soprattutto a scuola, e questo potrebbe compensare la probabilità più bassa di diffondere la malattia.

Anche altri focolai indicano che gli alunni delle elementari rappresentano una minaccia minore rispetto agli studenti più grandi. Uno dei più gravi in ambiente scolastico è quello del Gymnasium Rehavia, scuola media e superiore di Gerusalemme, dove tra la fine di maggio e l’inizio di giugno sono stati infettati 153 studenti e 25 componenti del personale. Un focolaio in una scuola della Nuova Zelanda prima del lockdown ha provocato il contagio di 96 persone tra studenti, insegnanti e genitori. Una scuola elementare poco lontana, invece, ha registrato solo pochi casi.

Il quadro generale, però, è ancora poco chiaro. In un altro focolaio in Israele, in una scuola elementare di Jaffa, ci sono stati 33 contagiati tra gli alunni e cinque tra il personale. Dall’altra parte del mondo, in una classe elementare di Trois-Rivières, in Canada, nove alunni su undici sono stati infettati dopo che uno di loro aveva portato il virus a scuola.

Ci sono poi i dati degli asili. In molti paesi le scuole dell’infanzia sono rimaste aperte per i figli dei lavoratori essenziali, ma i focolai sono stati rari. Un aumento dei casi in due asili canadesi – uno a Toronto, l’altro alla periferia di Montréal – ha portato a una chiusura temporanea. In Texas, dove il totale dei casi è aumentato vertiginosamente, a inizio luglio almeno 894 dipendenti delle scuole materne e 441 bambini di 883 istituti sono risultati positivi. Poche settimane prima i casi totali erano appena 210.

Analizzare il contagio nelle scuole dovrebbe aiutarci a capire se il virus si diffonde in modo diverso a seconda dell’età dei bambini. Un altro indizio sulla trasmissione in rapporto all’età è arrivato dalla tempistica dei nuovi contagi a Crépy-en-Va-lois. Alla scuola superiore le infezioni sono crollate con la pausa invernale, ma alle elementari il tasso di contagi (di per sé basso) è rimasto invariato. Secondo Fontanet questo suggerisce che gli studenti delle superiori abbiano contratto il virus a scuola, mentre gli alunni più giovani sarebbero stati contagiati dai familiari e non dai compagni.

I bambini possono giocare insieme?
Le scene che osserviamo in questo periodo sono molto diverse da quelle abituali: bambini e bambine dell’asilo da soli all’interno di un quadrato disegnato per terra con il gesso; alunni di seconda elementare a cui è impedito di parlare con i compagni; altri di scuola media costretti a mantenere le distanze quando entrano o escono dalla struttura. Con la riapertura, molti istituti hanno imposto il distanziamento fisico per evitare la diffusione del virus. Si tratta di una strategia efficace, ma un numero crescente di scienziati, pediatri e genitori solleva forti dubbi in merito e chiede un compromesso per proteggere la comunità dal covid-19 e allo stesso tempo tutelare la salute mentale dei ragazzi. “Dobbiamo essere pronti ad accettare un certo livello di rischio per mandare un bambino a scuola”, sottolinea Kate Zinszer, epidemiologa dell’università di Montréal. La scuola è il luogo “in cui i nostri bambini corrono, giocano, ridono e comunicano tra loro. Hanno bisogno di tornare a questa normalità il prima possibile”, ha dichiarato a giugno il presidente dell’Rcpch.

Fin dall’inizio alcuni paesi hanno basato le loro decisioni su ricerche secondo cui i bambini hanno scarse probabilità di diffondere il virus. Nei Paesi Bassi le scuole hanno riaperto ad aprile, con classi dimezzate ma senza l’obbligo del distanziamento fisico tra i minori di 12 anni. Altre scuole hanno adottato un modello “capsula”. La Danimarca, primo paese europeo a riaprire le scuole, ha diviso i bambini in piccoli gruppi che potevano riunirsi durante la ricreazione; ha trovato soluzioni creative per dare a questi gruppi più spazio e aria, arrivando a organizzare lezioni in un cimitero. In Belgio alcune classi si sono riunite all’interno delle chiese, per garantire la distanza tra gli studenti. La Finlandia ha mantenuto le classi com’erano, ma evita di farle interagire.

Con l’avanzare della primavera molti paesi hanno rivalutato il distanziamento all’interno delle scuole. La provincia canadese del Québec ha riaperto gli istituti a maggio imponendo misure severe, ma ha annunciato che in autunno permetterà ai bambini di interagire liberamente in gruppi di sei. Ogni gruppo dovrà mantenere la distanza di un metro dagli altri studenti e di due metri dagli insegnanti. In Francia gli asili che a maggio avevano immortalato i bambini e le bambine all’interno dei loro “quadrati di gesso”, hanno ormai cancellato tutte le regole di distanziamento per i minori di cinque anni. Gli alunni più grandi sono invitati a tenersi a un metro dai compagni dentro la scuola, ma all’esterno possono giocare liberamente. Di recente le autorità olandesi hanno comunicato che chi ha meno di 17 anni non dovrà tenere alcuna distanza.

Questo cambiamento è basato non solo sui consigli dei pediatri, ma anche su considerazioni pratiche. All’interno di una scuola, infatti, non c’è lo spazio per il distanziamento. Il 3 maggio Israele ha scelto una riapertura parziale delle scuole, e questo ha suscitato forti pressioni per far riprendere l’attività ovunque. Due settimane dopo sono stati accolti tutti gli studenti, con la consueta divisione di 30-40 alunni per classe. Il distanziamento, infatti, era impossibile, spiega Efrat Aflalo, del ministero della salute. Le autorità hanno scelto una strategia protettiva alternativa: le mascherine.

I bambini devono indossare le mascherine?
Probabilmente le mascherine hanno ridotto i contagi nelle scuole, ma per i bambini, ancora più che per gli adulti, è scomodo indossarle a lungo. Inoltre i più piccoli non hanno l’autodisciplina che serve per non toccarsi il volto e il naso. La scomodità supera i potenziali benefici sanitari? Secondo Susan Coffin, infettivologa dell’ospedale pediatrico di Filadelfia, negli Stati Uniti, “le mascherine sono parte dell’equazione” che porta al rallentamento dei contagi negli istituti scolastici, soprattutto quando il distanziamento è difficile da attuare. “I droplet respiratori sono uno dei principali veicoli di trasmissione”, spiega Coffin, e le mascherine rappresentano un ostacolo nel percorso dei droplet.

In Cina, Corea del Sud, Giappone e Vietnam, paesi dove le mascherine sono accettate e vengono indossate da molti durante la stagione dell’influenza, le scuole le hanno imposte a quasi tutti gli studenti e insegnanti. Le autorità cinesi permettono agli alunni di rimuovere le mascherine solo durante il pranzo, quando sono separati tra loro da barriere di vetro o plastica. In Israele le mascherine sono obbligatorie dai sette anni in su fuori dalle classi, e durante tutta la giornata per gli alunni dalla quarta elementare in avanti. Secondo Aflalo, madre di due bambini di otto e undici anni, gli alunni rispettano con diligenza queste regole. Sull’autobus che li porta a scuola “tutti i bambini stanno seduti con le mascherine”, racconta. “Non le tolgono mai, eseguono gli ordini”.

In altri paesi il ruolo delle mascherine è meno centrale. In alcune scuole della Germania gli studenti le indossano nei corridoi e nei bagni, ma possono toglierle quando sono seduti ai banchi (adeguatamente distanziati). L’Austria aveva riaperto le scuole seguendo le stesse regole, ma poche settimane dopo, quando è apparso evidente che il contagio negli istituti era minimo, ha eliminato l’obbligo per gli studenti di indossare le mascherine. In Canada, Danimarca, Norvegia, Regno Unito e Svezia l’uso delle mascherine è facoltativo sia per gli alunni sia per il personale. Non tutti i paesi possono permettersi di adottare politiche simili. In Benin le mascherine sono obbligatorie nei luoghi pubblici, ma dato che non tutte le famiglie possono permettersele, le scuole evitano di escludere gli studenti che non le indossano. In Ghana le scuole hanno riaperto a maggio e indossava la mascherina solo chi aveva la possibilità di comprarne una. Il Sudafrica, paese che rischia un’impennata di contagi, sta cercando di fornire rapidamente mascherine gratuite a tutti gli studenti che ne hanno bisogno.

Per Aflalo, in Israele l’utilità delle mascherine è apparsa evidente alla fine di maggio, quando il paese è stato colpito da un’insolita ondata di caldo. Con temperature superiori ai 40 gradi le mascherine erano diventate insopportabili, e così il ministero della salute aveva autorizzato gli studenti e gli insegnanti a farne a meno per alcuni giorni. Per due settimane, il periodo d’incubazione standard del covid-19, la situazione è sembrata sotto controllo, tanto che Aflalo era andata in campeggio con la famiglia. Poi all’improvviso è arrivata la crisi. Mentre era in vacanza, Aflalo ha “cominciato a ricevere chiamate”, racconta parlando dal Gymnasium Rehavia. Non è dimostrato che l’aumento di casi sia stato causato dal mancato uso delle mascherine, ma per lei la coincidenza è indicativa.

Cosa dovrebbero fare le scuole quando qualcuno risulta positivo?
Nessuno lo sa. L’incertezza è dovuta soprattutto alla carenza di dati su quanti casi asintomatici si sviluppano nel momento in cui sono accertati dei contagi. “Come possiamo affrontare l’infezione nel modo migliore?”, si chiede Edwards. “Chiudiamo la classe? O tutta la scuola?”

Alcuni istituti hanno preferito isolare solo i contatti stretti. In Germania, per esempio, vengono mandati a casa per due settimane i compagni di classe e gli insegnanti di un alunno contagiato, ma per gli altri la scuola resta aperta. Fino alla pausa estiva il Québec si è comportato sostanzialmente nello stesso modo. A maggio, dopo la riapertura di molte scuole, almeno 53 tra studenti e professori sono risultati positivi, ma le autorità ritengono che gran parte dei contagi si sia verificata all’interno della comunità, non della scuola.

Altrove i dirigenti mantengono un approccio più prudente. Il governo di Taiwan, paese che ha sostanzialmente sconfitto il virus, ha tenuto aperte le scuole dopo l’emergere di un caso, ma ha dichiarato che chiuderà gli istituti se dovessero essercene altri. Al momento questo scenario non si è verificato. In Israele le scuole sono state chiuse anche per un solo caso positivo. I contatti di tutti gli individui infetti sono stati sottoposti al test e messi in quarantena, riferisce Aflalo. A metà giugno 503 studenti e 167 componenti del personale sono risultati infetti, 355 scuole stono state chiuse temporaneamente.

I test a tappeto nelle scuole, anche sui bambini senza sintomi, potrebbero aiutare le autorità a scegliere la soluzione più efficace. Il governo britannico ha avviato uno studio coinvolgendo il maggior numero possibile di scuole. Il progetto prevede l’analisi ripetuta dei campioni raccolti in scuole materne, elementari e medie per almeno sei mesi. Le analisi permetteranno di verificare la presenza sia del virus sia degli anticorpi. A Berlino i ricercatori dell’ospedale universitario della Charité hanno avviato il 15 giugno, due settimane prima della pausa estiva, uno studio che coinvolge 24 scuole. Analizzeranno i campioni di 20-40 studenti e 5-10 dipendenti per ogni scuola, ogni tre mesi e per almeno un anno. L’obiettivo è rilevare le infezioni attive e gli anticorpi, per valutare la percentuale di casi asintomatici e il rischio che rappresentano per gli studenti e per il personale. Uno studio simile è cominciato a luglio in 138 scuole materne ed elementari della Baviera.

Le scuole favoriscono la diffusione del virus all’esterno?
Dato che i bambini sviluppano raramente forme gravi, gli esperti sottolineano che la riapertura delle scuole può minacciare non tanto gli studenti, quanto gli insegnanti, i familiari e la comunità in generale. Molti insegnanti e altri dipendenti delle scuole sono comprensibilmente nervosi all’idea di tornare in classe. In una serie di studi condotti nei distretti scolastici degli Stati Uniti, fino a un terzo del personale ha dichiarato che preferirebbe restare a casa. Science non ha trovato molti riscontri a proposito di decessi o forme gravi di covid-19 tra il personale scolastico, ma i dati sono carenti. In Svezia, dove le scuole non hanno modificato la composizione delle classi né preso precauzioni rilevanti, diversi insegnanti sono morti a causa di complicanze legate al covid-19.

I primi dati in arrivo dai paesi europei suggeriscono che il rischio per la comunità sia piuttosto basso. La riapertura delle scuole con le dovute precauzioni, almeno nei luoghi dove il tasso di contagio è contenuto, non sembra provocare un consistente aumento delle infezioni all’esterno. Al momento non ci sono certezze, perché in molte aree le scuole hanno riaperto insieme ad altri settori. Tuttavia in Danimarca i casi hanno continuato a ridursi anche dopo la riapertura degli asili e delle elementari, il 15 giugno, e delle scuole superiori a maggio. Nei Paesi Bassi le elementari hanno riaperto l’11 maggio, seguite il 2 giugno dalle superiori: il numero di nuovi contagi è rimasto stabile e poi è calato. Anche in Finlandia, Belgio e Austria non c’è stato un aumento dei casi dopo il ritorno a scuola.

In uno studio più ampio sui focolai a livello mondiale, l’epidemiologa Gwen Knight, della London school of hygiene & tropical medicine, ha raccolto insieme ai colleghi una buona quantità di dati prima della chiusura della maggior parte delle scuole. Secondo Knight, se le scuole fossero state un fattore decisivo nella trasmissione del virus, “avremmo rilevato più focolai legati agli istituti. Ma non è stato cosi”. In ogni caso, senza i test a tappeto sui giovani, che spesso sono asintomatici, non è facile stabilire il ruolo delle scuole.

Allo stesso tempo l’apertura degli istituti può modificare la proporzione dei contagi rispetto all’età, provocando un aumento dei casi tra i bambini. In Germania la percentuale degli infetti tra chi ha meno di 19 anni sul totale dei nuovi casi è passata dal 10 per cento dell’inizio di maggio, quando le scuole hanno riaperto, a quasi il 20 per cento alla fine di giugno. Questo aumento, però, potrebbe essere dovuto anche all’aumento dei test e al calo dei positivi tra gli anziani. In Israele le infezioni tra i bambini sono aumentate costantemente dopo la riapertura delle scuole, e contemporaneamente è aumentato anche il numero complessivo di casi. Non è chiaro se il primo fenomeno abbia influito sul secondo o viceversa. “Cerchiamo di concentrare la ricerca epidemiologica e trovare la causa, ma non è facile”, spiega Aflalo. “Al momento non possiamo dire quale ipotesi sia corretta”.

Cosa ci riserva il futuro
In gran parte del mondo le scuole che hanno interrotto l’attività a marzo sono rimaste chiuse fino alla pausa estiva, e in autunno arriveranno le riaperture. Per milioni di bambini particolarmente vulnerabili, invece, la pausa potrebbe prolungarsi indefinitamente. Molti paesi poveri non hanno le risorse necessarie per ridurre il numero di alunni per classe o fornire a tutti le mascherine, quindi esitano a riaprire le scuole in piena pandemia. A giugno il primo ministro del Bangladesh, Sheikh Hasina, ha dichiarato che probabilmente le scuole resteranno chiuse fino a quando la minaccia del covid-19 non sarà superata. Anche le autorità delle Filippine hanno annunciato che le lezioni in presenza riprenderanno solo quando sarà disponibile un vaccino. In altri paesi, dal Messico all’Afghanistan fino agli Stati Uniti, si lavora per tornare in classe in autunno. Negli Stati Uniti i distretti scolastici stanno mettendo a punto una serie di piani diversificati, spesso basati su modelli ibridi che alternano l’apprendimento a distanza alle lezioni in aula e che prevedano meno alunni per classe.

L’esperimento andrà avanti, ma gli scienziati sottolineano che il processo potrebbe non generare i dati approfonditi di cui c’è bisogno per individuare andamenti e percorsi di trasmissione. “Non esiste una vera cultura della ricerca” all’interno delle scuole, sottolinea Edwards. Raccogliere dati sugli alunni è un’operazione più complicata rispetto alla consueta ricerca pediatrica: oltre a dover ottenere l’autorizzazione dei genitori e dei bambini, infatti, spesso è necessario il contributo degli insegnanti e delle amministrazioni scolastiche, già alle prese con le difficoltà della situazione attuale. Per queste persone partecipare alle ricerche – l’unico modo per valutare il successo delle diverse strategie – potrebbe essere troppo gravoso.

(Traduzione di Andrea Sparacino)