Perché alcuni farmaci in Italia non si trovano

La mitomicina è un antibiotico usato nel trattamento del cancro. Serve a prevenire la recidiva di alcuni tipi di tumore. Nell’estate 2019, per problemi produttivi dell’azienda che ne detiene il brevetto, diventa introvabile in tutta Italia. A Firenze e a Pisa, 25 pazienti sono costretti a rimandare il trattamento. A Palermo, Valentina Lanza, 31 anni, viene a sapere dal medico che c’è il rischio che debba saltare la cura per un po’. Lanza, madre di due figli, si dispera: combatte contro la malattia da appena qualche mese, il tumore è lo stesso per cui è morta sua madre.

“È un farmaco contro il cancro, non una Tachipirina”, ricorda. In quei giorni, vissuti senza una data certa per ricominciare le cure, la donna chiama i giornali locali, scrive sulla pagina Facebook del presidente della regione Sicilia, chiede aiuto alle associazioni per i diritti del malato. “Non sapevo cosa fare”, racconta oggi, “l’ospedale diceva solo che mi avrebbero chiamato una volta che la medicina fosse tornata disponibile. Mi sono sentita abbandonata”.

Dopo una settimana l’Agenzia italiana del farmaco (Aifa), adottando la procedura prevista in casi di questo tipo, ha autorizzato gli ospedali a comprare il farmaco all’estero, a un prezzo maggiore. A distanza di un anno Valentina Lanza sta bene, il tumore non è tornato. Il suo farmaco, invece, manca ancora negli ospedali italiani: secondo la lista aggiornata periodicamente dall’Aifa, la mitomicina è uno dei 2.637 farmaci – compresi alcuni impiegati nei trattamenti contro il cancro o per le transizioni sessuali – che al momento non sono disponibili.

Il mercato parallelo
“Il problema è cresciuto in maniera preoccupante negli ultimi quattro anni”, spiega Cristina Puggioli, dirigente della farmacia ospedaliera del policlinico Sant’Orsola di Bologna. “La maggior parte dei farmaci che spesso mancano sono prodotti di fascia medio-bassa per cui ci sono alternative. In casi come la mitomicina, invece, non è possibile avere un equivalente, e così dobbiamo comprarlo all’estero a un prezzo più alto”.

Una delle ragioni per cui farmaci come quelli a base di mitomicina sono spesso indisponibili in Italia è il cosiddetto mercato parallelo, un fenomeno legale che sfrutta le differenze di prezzo tra i singoli stati europei. Le modalità di acquisto cambiano da paese a paese: le autorità che si occupano di comprare le medicine in Europa o nel resto del mondo trattano direttamente con le case farmaceutiche.

In Italia, i prezzi sono negoziati dall’Aifa, un ente pubblico che opera sotto la direzione del ministero della salute. La spesa farmaceutica è una voce particolarmente rilevante, ed è principalmente a carico dello stato: secondo l’Aifa, quasi l’80 per cento delle medicine usate è a carico del Servizio sanitario nazionale (Ssn), per un importo superiore ai 22 miliardi di euro all’anno.

Ricerche di settore e uno studio del 2016 della Commissione europea certificano che tra i principali paesi dell’Eurozona, l’Italia è quello dove le medicine costano meno. “L’esistenza di prezzi diversi nei vari paesi può spingere le imprese che distribuiscono i farmaci a cercare di lucrare sulle differenze”, spiega Luca Arnaudo, docente dell’università Luiss e autore del libro La cura della concorrenza. Può accadere che un’azienda compri un farmaco prodotto in Italia, dove costa meno, e lo rivenda in paesi dove i sistemi sanitari sono disposti a pagare un prezzo più alto, come nel Regno Unito, nell’Europa del nord o in Germania.

Inoltre, quando un farmaco entra in commercio, non sempre è distribuito dall’azienda che lo produce. I produttori si affidano spesso a grossisti, che possono venderlo a chi vogliono: per questo motivo il mercato parallelo – stimato in un giro d’affari di circa sei miliardi di euro all’anno nella sola Unione europea – è un fenomeno del tutto legale, incoraggiato per esempio dalle autorità britanniche o da quelle scandinave.

Tuttavia, non è l’unico motivo per cui in Italia ci sono categorie di “farmaci fantasma”. Alcuni mancano periodicamente, come quelli per la cura del Parkinson e, soprattutto, quelli per l’epilessia.

Gli equivalenti
L’epilessia è una malattia che riguarda più di mezzo milione di italiani. Una persona che ne soffre prende uno o più farmaci tutti i giorni, più volte al giorno.

“Mio figlio ha undici anni e soffre di un disturbo epilettico durante il sonno, impedisce al suo cervello di fissare ciò che impara”, racconta Nadia Fresco, “ha bisogno di un farmaco specifico, perché è l’unico che dà buoni risultati con pochi effetti collaterali”. Questo prodotto, utilizzato con successo negli Stati Uniti e in Europa, in Italia non c’è da anni. “Ci hanno sempre detto che da noi non lo distribuiscono per ragioni commerciali”, continua. “Per assicurargli la cura, all’inizio dovevamo comprarlo alla farmacia della Città del Vaticano. Per mesi è stato un incubo: c’era la paura di non trovarlo, dovevamo stare attenti alle scorte, ordinarlo con largo anticipo. Vivendo in Salento, eravamo costretti a ricorrere ad amici che lavorano a Roma, o andare lì di persona”.

Fresco ha tempestato di richieste l’azienda sanitaria locale di Lecce. Dopo sette mesi la situazione si è sbloccata. “Per avere questo tipo di medicine serve una prescrizione particolare, l’edotto, rilasciata da un neuropsichiatra. Ora ce lo rilascia ogni mese uno specialista di un paese vicino a quello dove viviamo, lo portiamo alla farmacia del nostro paese e il farmaco arriva lì. Lo ordinano all’estero, in Germania”.

In alcuni casi, quando alcuni farmaci non sono disponibili, si può ricorrere a quelli equivalenti. Tuttavia, la mancanza delle proprie medicine può destabilizzare. Ramona Allegri ha quarant’anni, vive in Sardegna e soffre di epilessia da quando ne ha sedici. Durante il confinamento il Depakin, il farmaco che prende abitualmente tutti i giorni per non avere crisi, è sparito per due settimane. “La farmacista voleva farmi prendere il generico. Io però non lo voglio”, racconta. Ha preferito non curarsi per due settimane, finché la multinazionale che produce il Depakin le ha spedito le medicine con la procedura d’urgenza prevista in questi casi. Poi, quando a distanza di un mese il Depakin è sparito di nuovo, Allegri lo ha cercato in tutte le farmacie, trovandolo in una a 35 chilometri da casa, dove da allora si rifornisce.

“L’impatto psicologico è la cosa più difficile da affrontare”, dice Marta Costa , quarant’anni, di Chioggia, anche lei affetta da epilessia. Come altri ha avuto problemi a trovare il farmaco che usa abitualmente, e ha dovuto sostituirlo con un altro. “Già essere malati è difficile. Dover cambiare farmaco, non per propria scelta, complica tutto”.

Secondo Oriano Mecarelli, neurologo al policlinico Umberto I di Roma e presidente della Lega italiana contro l’epilessia (Lice), “la resistenza di molti pazienti a cambiare farmaco, passando al generico, è frutto della paura infondata di credere che il generico faccia parte di una sottocategoria”. Le evidenze scientifiche dimostrano che l’efficacia è la stessa, dice Mecarelli. “La quantità di principio attivo è uguale, ci sono dei controlli rigorosi. I pazienti temono che, non prendendo il farmaco abituale, si vada ad alterare un equilibrio faticosamente raggiunto”.

Non è però solo una questione di paure. Oltre ai racconti dei pazienti, anche una ricerca condotta nel 2018 dall’associazione europea delle farmacie ospedaliere (Eahp) certifica che nella maggior parte dei casi la mancanza di farmaci provoca ritardi nelle cure, a volte anche la loro sospensione. E non sempre, quando si usano altri prodotti, gli effetti sono soddisfacenti. “L’ospedale di cui dirigo la farmacia ha seicento protocolli di trattamento”, dice la dottoressa Puggioli, “la mancanza riguarda un numero tutto sommato basso di farmaci, ma crea comunque problemi: le cure vanno garantite sempre, e nei tempi giusti”.

I problemi produttivi
Le ragioni per cui un’azienda può smettere di produrre un farmaco o avere ritardi nella consegna sono diverse. La produzione, per esempio, può terminare perché non conviene più dal punto di vista economico. “Ogni anno le aziende farmaceutiche valutano l’andamento dei loro prodotti”, spiega Roberto Caruso, addetto al controllo qualità di un’azienda farmaceutica di Bologna. “Se un farmaco non vende quanto ci si aspettava, si valuta la cessione della linea di produzione ad altri, oppure la si interrompe. Può anche capitare che l’azienda abbia difficoltà a reperire la materia prima, il principio attivo”, continua Caruso, “o che ci siano problemi nel principio attivo stesso”.

A metà ottobre 2019, per esempio, l’Aifa ha ritirato dal mercato dei lotti di medicinali di uso comune contenenti ranitidina, usati per la cura di malattie intestinali. “In quel caso”, spiega Caruso, “il principio attivo che arrivava dall’India conteneva un’impurità. Le aziende che lavorano sul principio attivo spesso non si occupano del resto della produzione”.

Quello dei farmaci è un mercato particolare, con equilibri complessi da mantenere. Dal 2014, dopo numerose acquisizioni, il 90 per cento del settore è in mano a dieci multinazionali. I siti produttivi sono dislocati principalmente in Europa – Francia, Italia e Svizzera su tutti – e Stati Uniti, anche se la tendenza più recente è quella di esternalizzare in Asia, risparmiando sui costi del lavoro. Sulle operazioni che potrebbero falsare la concorrenza e sulle modalità di produzione dei farmaci vigilano le autorità antitrust e le agenzie nazionali.

“Se un’azienda che ha l’autorizzazione a commerciare farmaci in Europa vuole spostare la produzione fuori deve rifare tutta la trafila burocratica per ottenere una nuova autorizzazione, e questo può ritardare le consegne”, spiega Caruso. “In Italia, qualsiasi modifica va notificata all’Aifa, che controlla ogni singolo passaggio. Ogni modifica, a seconda dell’intervento, può richiedere settimane, mesi o anni di attesa”.

Gli strumenti di controllo
Quali strumenti ha a disposizione lo stato per affrontare i problemi di produzione e distribuzione di farmaci? Quando un prodotto manca in un ospedale, o in una farmacia, l’Aifa può autorizzare in via eccezionale l’acquisto all’estero.

A volte succede che “una piccola azienda vinca più appalti per le forniture ospedaliere, magari in diverse regioni, ma poi non ce la fa ad assicurarle”, spiega Cristina Puggioli del Sant’Orsola di Bologna. “In questo caso, se l’ospedale spende di più perché bisogna comprare il farmaco da altri, l’azienda che aveva vinto l’appalto rimborsa la differenza”. La situazione cambia – come nel caso della mitomicina – se il farmaco manca a causa del mercato parallelo: “In questo caso non ci sono meccanismi di compensazione”, spiega Puggioli, “e compriamo al prezzo di mercato”.

Nel giugno 2019, il decreto legge numero 35 ha stabilito che se un’azienda vuole interrompere la commercializzazione di un farmaco, deve dare all’Aifa un preavviso di quattro mesi, non più solo due. Se la domanda di un farmaco aumenta all’improvviso e le scorte sono limitate, il provvedimento prevede un’ulteriore possibilità, quella di bloccare le esportazioni all’estero. Tuttavia, secondo Roberto Caruso è difficile imporre una misura di questo tipo: “Un’azienda decide le esportazioni con molto anticipo, e se realizza la maggior parte del proprio fatturato all’estero è difficile tenere i farmaci in Italia”.

Lo scoppio della pandemia ha fatto riemergere la necessità di una strategia condivisa a livello comunitario. Secondo un rapporto commissionato ad aprile 2020 dal parlamento europeo, l’improvviso aumento della domanda di alcune medicine usate per i pazienti ricoverati in terapia intensiva – dagli antibiotici ai rilassanti muscolari, agli antidiuretici – ha reso ancora più evidenti le criticità in Europa: oltre al mercato parallelo e ai problemi produttivi, è emersa una dipendenza piuttosto rischiosa da Cina e India per l’approvvigionamento di farmaci generici e per la lavorazione dei princìpi attivi.

Finora l’Unione europea si è mossa soprattutto per cercare di prevenire la mancanza dei farmaci, facilitando lo scambio d’informazioni tra paesi e tra questi e le aziende, prendendo atto delle distorsioni del mercato invece di risolverle. Ma non basta. Bisognerebbe agire su due piani. Intanto, si dovrebbero creare le condizioni per riportare molti siti produttivi in Europa, così da essere più autonomi e reattivi. E poi bisognerebbe puntare di più sul joint procurement, un sistema elaborato dalla Commissione europea per comprare in maniera congiunta vaccini e farmaci essenziali. L’Europa, insomma, dovrebbe abbandonare il nazionalismo anche nel campo sanitario.