Esistono anche vari tipi di trasmissione aerea (questa espressione può suonare più preoccupante di quanto sia in realtà e diventare la base di un inutile allarmismo). Per esempio, alcune malattie che si trasmettono attraverso l’aria, come il morbillo, si diffondono in quasi ogni angolo delle case infettando prevedibilmente circa il 90 per cento di chi ci abita. Nel film Outbreak, che tratta proprio del panico da virus, a un certo punto il personaggio interpretato da Dustin Hoffman dice: “Viaggia in aria!”, riferendosi al motaba, il virus immaginario del film. Intende dire che si diffonderà in ogni angolo dell’ospedale attraverso le griglie di aerazione. Non tutte le malattie a trasmissione aerea, però, sono supercontagiose (ma ci torneremo più avanti): il Sars-cov-2 per lo più non si comporta come un agente patogeno superinfettivo.

Gli autori di molti lavori scientifici hanno riscontrato che il tasso di attacco secondario del covid-19, cioè la percentuale di contagi causati da un’unica persona in un ambiente circoscritto come un’abitazione o un dormitorio, a volte non supera il 10-20 per cento. Ed effettivamente molti studiosi mi hanno detto che il virus del covid-19 è meno contagioso di tanti altri agenti patogeni, tranne che negli eventi di superdiffusione, cioè quelle occasioni speciali in cui sembra scatenarsi infettando simultaneamente un gran numero di persone anche a distanze superiori ai due metri. Insomma, chi sostiene che questo coronavirus possa diffondersi seguendo le traiettorie degli aerosol sottolinea che tra le prove principali della sua trasmissione aerea ci sono la frequenza e le condizioni di questi eventi di superdiffusione.

Un’epidemiologa specializzata in malattie infettive, Saskia Popescu, insiste che non dobbiamo parlare di individui superdiffusori ma di eventi superdiffusori, perché a quanto pare si verificano in circostanze molto particolari. Si tratta di un dato importante. Le persone non emettono la stessa quantità di aerosol durante tutte le loro attività: per esempio cantando ne producono più che parlando, e parlando più che respirando. Inoltre alcune persone potrebbero essere delle superemettitrici di aerosol.

Ma non basta. I tre fattori che caratterizzano gli eventi superdiffusori sono luogo, ventilazione e vocalizzazione. Nella maggior parte dei casi avvengono in luoghi chiusi, specie se poco ventilati (cioè dove non c’è ricambio d’aria né filtraggio), in cui molte persone parlano o cantano: ristoranti, bar, club, sale dove si canta in coro, matrimoni, funerali, navi da crociera, case di riposo, carceri e stabilimenti per la lavorazione della carne.

Colpisce che in un database con più di 1.200 eventi superdiffusori solo uno è classificato come trasmissione all’aperto (tra due compagni di jogging) e solo 39 sono classificati come eventi “all’aperto/al chiuso”, nei quali cioè non è detto che l’essere all’aperto abbia svolto un ruolo, ma non si può neanche escluderlo. Tutti gli altri casi sono avvenuti al chiuso e molti hanno coinvolto simultaneamente decine o centinaia di persone.

Gli stessi risultati sono emersi da studi diversi: gli eventi di superdiffusione si verificano nella stragrande maggioranza in ambienti chiusi dove ci sono molte persone. Il direttore del dipartimento di epidemiologia e biostatistica della scuola di sanità pubblica dell’università di Hong Kong, Benjamin Cowling, cita il caso di un ristorante di Guangzhou, in Cina, dove un malato di covid-19, ancora asintomatico, ha infettato nove persone, molte delle quali occupavano altri tavoli ma si trovavano lungo la traiettoria del condizionatore che soffiava aria da un’estremità all’altra del locale. Degli altri tavoli, vicini ma non sottovento, neanche una persona è stata contagiata. Per di più, dai filmati delle videocamere di sorveglianza di quel giorno si vede che i clienti seduti ai tavoli infettati non hanno minimamente interagito con il malato. Dunque è stata l’aria. Infatti, quando i colleghi di Cowling hanno analizzato la dinamica dei fluidi di quel focolaio, hanno scoperto che il condizionatore soffiava l’aria in una certa direzione; l’aria veniva spinta contro una parete e rimbalzava tornando in circolo. Insomma, i tavoli sfortunati erano intrappolati sottovento e l’aria infetta, per ripetere le parole di Cowling, “andava di continuo avanti e indietro”.

A Skagit, negli Stati Uniti, alle prove di un coro di 61 elementi, una sola persona ne ha contagiate 32 (a cui forse vanno aggiunte altre venti). Un caso sorprendente c’è stato in un call center della Corea: delle 216 persone che lavoravano a un piano dello stabile, 94 hanno contratto l’infezione. I casi si sono concentrati a un lato del piano, ma a distanza anche di venti postazioni, se non alle pareti opposte. Agli altri piani sono state contagiate solo tre persone, anche se i dipendenti condividevano l’atrio d’ingresso e gli ascensori. Ciò a ulteriore dimostrazione che le superfici non sono grandi diffusori del virus ma le sacche d’aria condivise possono esserlo, quasi indipendentemente dalle distanze.

Rispetto a questi eventi di superdiffusione, Milton dice che “bisogna davvero impegnarsi molto per sostenere che il virus si sia trasmesso per altre vie rispetto all’aria”. Tuttavia, non sono solo gli eventi superdiffusori a verificarsi al chiuso: anche quando il Sars-cov-2 si diffonde lentamente e a un piccolo numero di persone, nella stragrande maggioranza dei casi lo fa al chiuso. Milton ha sottolineato che se la via principale di trasmissione fossero i droplet spruzzati, dovremmo aspettarci una malattia trasmessa di più all’aperto, visto che i droplet sono emessi con una certa forza e cadono sulle persone. Invece non sembra che sia così. E anche se a ridurre la trasmissione all’aperto fosse la luce solare, che notoriamente disattiva i virus, comunque dovremmo aspettarci un contagio all’aperto molto più alto di quello registrato. Invece gli epidemiologi stanno osservando che il virus ci pedina quando ci troviamo al chiuso.

Un indizio importante
Ci sono poi le evidenze provenienti da prassi e contesti sanitari. Hitoshi Oshitani, docente di virologia all’università del Tōhoku, in Giappone, mi ha confermato che a bordo della nave da crociera Diamond Princess le persone che gestivano la quarantena sono state contagiate anche se avevano seguito le precauzioni standard contro i droplet e i contatti ravvicinati. È stato un indizio importante, che ha aiutato gli scienziati giapponesi a comprendere il ruolo decisivo degli aerosol. “Erano dei professionisti”, ha osservato Oshitani, intendendo dire che è improbabile che abbiano commesso disattenzioni, mentre è più probabile che la malattia si sia comportata in modo inatteso.

Da un recente studio non ancora pubblicato emerge che gli operatori sanitari del Regno Unito, dove gli ospedali sono più vecchi e i sistemi di ventilazione più scadenti, si sono ammalati a ritmi più sostenuti rispetto ai loro colleghi degli Stati Uniti, dove molti ospedali sono già dotati di misure per ridurre i danni di una ventilazione inadeguata. In uno studio appena pubblicato da Nature, gli autori riferiscono di aver trovato dell’Rna virale in più della metà dei campioni d’aria prelevati in un ospedale, compresi gli ambulatori frequentati da pazienti esterni e i corridoi. Resta da capire quanto possano essere state contagiose quelle particelle, ma per Linsey Marr è significativo che “il 100 per cento dei campioni prelevati dal pavimento sotto il letto e da tutti i davanzali salvo uno fosse positivo all’Rna virale: ciò indica che il virus è stato trasportato dall’aria e si è poi posato su quelle superfici”.

Tuttavia a oggi non ci sono prove della trasmissione del covid-19 a lunga distanza né di una diffusione che segua il modello di quella del morbillo. Strillare “viaggia nell’aria!” può dare l’impressione sbagliata a un pubblico già estenuato e in preda al panico, ed è questo uno dei motivi per cui alcuni esperti di salute pubblica mettono in guardia dall’usare questa espressione, a volte anche quando concordano sulla possibilità di trasmissione tramite gli aerosol. Secondo Cowling, per comunicare con maggiore esattezza sarebbe meglio chiamarli “aerosol a corto raggio”: la maggior parte di queste particelle si concentra intorno alla persona contagiata, ma in determinate circostanze possono accumularsi e circolare.

Questo ha molte conseguenze pratiche. Per Marr, se gli aerosol sono decisivi dobbiamo fare attenzione alla ventilazione non meno che al distanziamento, alle mascherine e al lavare spesso le mani, tutti elementi giudicati importanti dagli esperti. Come mi ha detto il virologo Ryan McNamara dell’università del North Carolina, più strumenti abbiamo da usare contro il virus meglio è. Tuttavia resta importante che i cittadini assimilino il giusto modello mentale, alla base di tutte le strategie di contenimento, perché non tutte queste protezioni, la cui utilità è universalmente riconosciuta, si comportano allo stesso modo in presenza di aerosol. Per esempio le linee guida dell’Oms non raccomandano l’uso della mascherina al chiuso, purché sia possibile mantenere la distanza di un metro. Anche i Cdc nelle loro linee guida sull’uso della mascherina fanno pochissimi riferimenti alla distinzione fra trasmissione al chiuso e all’aperto, e raccomandano l’uso della mascherina in tutte le circostanze pubbliche, “specie quando è difficile attenersi alle altre misure di distanziamento sociale”.

Ma se pensiamo agli aerosol il distanziamento al chiuso non ci protegge come vorremmo, visto per esempio che quando si mangia e si beve, quindi non si porta la mascherina, si tende comunemente a conversare. I Cdc lo riconoscono quando raccomandano di incontrarsi e fare riunioni all’aperto, anche se ufficialmente continuano a sostenere la tesi della trasmissione attraverso i droplet.

Evitare il trenino
Se considerassimo gli aerosol, avremmo indicazioni diverse per i locali chiusi e gli incontri all’aperto, dato che, oltre a diluirsi nell’aria, i virus sono rapidamente disattivati dalla luce solare. Renderemmo obbligatorio l’uso della mascherina al chiuso, indipendentemente dal distanziamento, mentre all’aperto potrebbe non servire. Marr mi ha confidato che all’aperto porta sempre la mascherina solo se interagisce con altre persone, se si trova in mezzo a un gruppo numeroso o se non è possibile mantenere le distanze.

In molte località degli Stati Uniti, invece, la mascherina è obbligatoria sia al chiuso sia all’aperto in base alle stesse regole, il che costringe a indossarla anche quando si esce da soli a portare a spasso il cane. Ci sono addirittura posti, come Chicago, dove le spiagge sono state chiuse perché le autorità temono gli assembramenti, mentre restano aperti, e con restrizioni moderate, i ristoranti al chiuso e le palestre.

Un altro esempio: avrete forse visto i numerosi programmi tv al chiuso in cui il pubblico è seduto, rispettando educatamente le distanze e portando la mascherina, mentre la persona che parla è l’unica a non portarla. Jimenez, che studia gli aerosol, mi ha fatto notare che si tratta di una situazione inaccettabile perché è soprattutto chi parla, non chi ascolta, che dovrebbe tenere la mascherina: insomma, se in studio fosse disponibile un’unica mascherina, dovrebbe indossarla chi parla. Questo è di particolare importanza perché le mascherine in tessuto sono molto efficienti nel bloccare i droplet (specie prima che evaporino e, diventando più piccoli, abbiano maggiori probabilità di galleggiare nell’aria), ma molto meno (anche se a qualcosa servono) nel proteggere la bocca e il naso dagli aerosol galleggianti all’interno di un locale. Si potrebbe ribattere: “Vogliamo vedere la bocca di chi sta parlando”. Certo, ma se smettiamo di ignorare il problema possiamo trovare soluzioni creative, per esempio visiere protettive trasparenti, mascherine con porzioni trasparenti ma sempre in grado di filtrare.

Anzi, progettare una maschera o una visiera trasparente ad alta filtrazione potrebbe essere una soluzione importante anche per garantire la sicurezza degli insegnanti nelle aule scolastiche.

Quando rivolgiamo la nostra attenzione al flusso d’aria cominciamo a valutare in modo diverso molti altri rischi. Dylan Morris, che sta facendo un dottorato a Princeton e con altri ha scritto il primo lavoro scientifico in cui si conferma che (in condizioni sperimentali) il virus può restare infettivo in forma di aerosol, mi ha mostrato un video in cui delle persone ballano la conga cubana facendo il trenino ma distanziate da due metri circa di corda. Ballano allegramente una dietro l’altra, mettendosi sulla scia, proprio dove non bisogna stare, perché tutte quelle persone ansimanti emettono nuvole di aerosol.

Allo stesso modo Jimenez nota che, quando parla in pubblico una persona con la mascherina, il punto meno sicuro di tutti potrebbe essere al suo fianco o alle sue spalle, perché lì gli aerosol potrebbero sfuggire alla mascherina, invece, considerando i droplet, tenderemmo a ritenere rischioso solo starle di fronte. L’importanza degli aerosol può spiegare perfino perché la malattia stia conoscendo una vera esplosione nel sud degli Stati Uniti, dove la gente, per sottrarsi al caldo opprimente, spesso va dove c’è l’aria condizionata.

Diluire o filtrare
Infine, tutto questo avrebbe implicazioni per chi assiste i malati di covid-19, soprattutto fuori dagli ospedali. Negli ambienti sanitari statunitensi alcune precauzioni contro gli aerosol sono già state prese, in parte perché gli operatori sanitari fanno procedure, come l’intubazione, che generano aerosol anche se la malattia tende a non crearne molti (gran parte delle linee guida contro il covid-19, comprese quelle dell’Oms e dei Cdc, ha riconosciuto fin dall’inizio che gli aerosol sono un rischio negli ambienti sanitari, il disaccordo da sempre è su una trasmissione sistematica via aerosol nelle situazioni quotidiane). Tuttavia fuori dagli ospedali ammettere i rischi dovuti agli aerosol vorrebbe dire fornire a chi assiste i malati di covid-19 a domicilio, o a chiunque sia ad alto rischio, come gli immunodepressi, mascherine come le N-95 (standard statunitense equivalente all’europeo Ffp2), più efficaci nell’impedire il passaggio degli aerosol.

Per contrastare la scarsa ventilazione e la diffusione di aerosol carichi di virus al chiuso, le strategie sono due: diluire la presenza delle particelle virali cambiando l’aria nel locale oppure rimuovere le particelle virali dall’aria con filtri. Pensiamo alle scuole, che per milioni di persone sono il posto più critico: le aule scolastiche sono luoghi dove si parla molto; i più giovani non sono certo i più ligi al distanziamento sociale; e più gente c’è in un locale, più gli aerosol possono accumularsi, se la ventilazione è scarsa. Gran parte di questi problemi di ventilazione si può risolvere, a volte con metodi gratuiti o poco costosi, a volte con grandi investimenti nelle infrastrutture, che dovrebbero essere una priorità nazionale. A luglio ho fatto un giro nella scuola elementare pubblica del mio quartiere pensando a cosa potremmo fare contro la trasmissione via aerosol. L’edificio è a un piano solo, tutte le aule hanno finestre, alcune hanno porte che si aprono direttamente sull’esterno e molte si affacciano su un cortile pavimentato in ce mento. La didattica potrebbe essere spostata all’esterno, almeno per una parte delle ore, come si fece durante la pandemia del 1918. Quando le lezioni si svolgono al chiuso, o nelle giornate di pioggia, aprire porte e finestre migliorerebbe di gran lunga la circolazione dell’aria all’interno delle aule, specie se queste avessero alle finestre dei ventilatori che spingono fuori l’aria. E se è impossibile aprire le finestre, le aule potrebbero essere dotate di filtri Hepa portatili, che costano appena qualche centinaio di dollari ma sono in grado di intrappolare virus molto piccoli.

Marr consiglia alle scuole di misurare i flussi di aria in ogni aula, di usare filtri più efficienti e sforzarsi di raggiungere o superare gli standard fissati dall’American society of heating, refrigerating and air-conditioning engineers (Ashrae), l’associazione di categoria che negli Stati Uniti stabilisce le linee guida e i parametri per tutti i sistemi di riscaldamento, ventilazione e climatizzazione. Come ho saputo dallo stesso Jimenez, molti sistemi di condizionamento dell’aria centralizzati hanno un comando per controllare la quantità di aria che prelevano dall’esterno, di solito limitata per massimizzare l’efficienza energetica. Ma durante una pandemia è più importante salvare vite che risparmiare energia: quindi le scuole con sistemi che hanno questi comandi potrebbero usarli per cambiare l’aria il più possibile. Lui stesso ha convinto la sua università a farlo.

Jimenez si è chiesto perché gli Stati Uniti non abbiano impiegato la guardia nazionale per allestire in tutto il paese delle tensostrutture non sigillate che lasciassero entrare l’aria (come i baldacchini sotto cui si celebrano certe nozze all’aperto) da usare come aule, e perché non abbiano avviato la produzione di massa di filtri Hepa per le scuole.

Un esperto di qualità dell’aria ha addirittura riferito che gli insegnanti disposti a comprare filtri Hepa portatili si sono sentiti dire che non potevano, perché i filtri non erano contemplati nelle raccomandazioni dei Cdc. Al mio supermercato è ancora difficile trovare salviettine disinfettanti, ma dalle mie ricerche su internet risulta che i filtri Hepa portatili ci sono in abbondanza, nessuno si sta precipitando a farne in-cetta.

Alcuni paesi hanno resistito alla tentazione di ignorare gli aerosol a corto raggio. In Giappone, mi ha detto Oshitani, gli studiosi hanno preso sul serio fin dall’inizio la trasmissione attraverso aerosol a corto raggio e si sono concentrati sui pochi eventi che hanno diffuso il covid-19 a un gran numero di persone. Lo stesso mi ha detto il professor Cowling dell’università di Hong Kong: secondo lui, gli aerosol a corto raggio e gli eventi superdiffusori sono stati la principale via di contagio.

Molti prevedevano che il Giappone sarebbe entrato in crisi visto che ha risposto al virus in modo poco convenzionale: non ha seguito le linee guida dell’Oms, ha evitato i test generalizzati e lockdown ufficiali. Ma in Giappone la mascherina era obbligatoria già nelle prime fasi; si è data priorità agli eventi superdiffusori. Infine, cosa decisiva, ai cittadini è stato detto di evitare tre cose: gli spazi chiusi, i luoghi affollati e le conversazioni a contatto ravvicinato, cioè le situazioni in cui la trasmissione aerea e gli aerosol potevano costituire un rischio.

Per esempio, è stato consigliato di non parlare nel metrò, dove le finestre venivano tenute aperte. Oshitani mi ha anche detto che le autorità giapponesi hanno messo a punto linee guida che sottolineano l’importanza della ventilazione in vari ambienti, come bar, ristoranti e palestre. A sei mesi di distanza, pur avendo avuto dei focolai molto presto, e nonostante abbia città molto densamente popolate e un’età media molto alta, il Giappone ha registrato in totale circa mille morti per covid-19, un numero che gli Stati Uniti hanno raggiunto più volte in un giorno solo. Un’altra città densamente popolata e dipendente dalla metropolitana, Hong Kong, ha contato solo 24 morti.

Le conoscenze scientifiche in materia di aerosol non sono definitive, come riconoscono i firmatari della lettera aperta all’Oms. Angela Rasmussen, la virologa della Columbia university, ha elencato le molte cose che amerebbe sapere sulla trasmissione aerea: quanto virus contiene ogni droplet; se tra le persone infette alcune trasmettono più virus di altre, e in che fase dell’infezione; se il virus è più concentrato nei nuclei dei droplet e qual è la dose infettiva. Tuttavia, quando si è di fronte a una pandemia, si è costretti ad agire anche se le informazioni di cui si dispone sono imperfette. I firmatari della lettera aperta sottolineano infatti che “dobbiamo mettere mano a ogni strategia potenzialmente importante per rallentare la diffusione del covid-19”, anche se le evidenze sono incomplete; e questo soprattutto perché alcune misure preventive sono semplicissime, come aprire le finestre e spostarsi all’esterno. Questa strada è particolarmente decisiva perché le strategie di mitigazione sono cumulabili, cioè più ne abbiamo a disposizione e ne adottiamo, più sono efficaci.

La posta in gioco
In un periodo in cui non abbiamo tutte le risposte c’è molto in gioco. Io sono risultata negativa al tampone e quindi non ho dovuto preoccuparmene, ma mi immagino un mondo alternativo dove gli aerosol fossero presi sul serio. Se fossi risultata positiva, sarei stata spedita a casa con rigorose istruzioni tra cui aprire le finestre, procurarmi un filtro Hepa, far portare mascherine N-95 ai miei conviventi. Ma soprattutto non sarei stata consapevole che starmi a due metri di distanza poteva non bastare.

Marr mi ha detto di avere, “con imbarazzo”, trasferito i suoi figli in una scuola privata perché lì i dirigenti le hanno dimostrato di prendere sul serio non solo l’obbligo di mascherina e il distanziamento sociale, ma anche “una buona ventilazione”. Non tutte le scuole dispongono delle risorse necessarie, ma forse è proprio quello che bisognerebbe assicurargli. Se i firmatari della lettera aperta all’Oms hanno ragione, è bene aggiungere la ventilazione al nostro kit di precauzioni, facendo tutto il necessario, dall’adottare filtri dell’aria efficaci all’aprire le finestre che abbiamo a portata di mano.

(Traduzione di Marina Astrologo)